ORDER BARANG

Lengkapi isi Formulir Dibawah :

Silahkan Transfer nilai barang + ongkos kirim via TIKI.

( DKI JAKARTA : + 20.000 ,  Luar DKI : +25.000, LUAR JAWA : +35.000 )

Ke BCA no. Rek. 375.133.1931 a/n. Adi Mulyo Widodo

Konfirmasi transferan via SMS ke 0818.0817.0815 dgn format : " Telah Transfer Rp. 375.000 utk pembelian Alat Test Gula Darah" Mohon segera diproses"

Nama :
Alamat Lengkap :
Kode Pos :
Alamat Email
No. Telp / HP :
jenis Barang Yang diorder
Harga Barang

Create a web form here